Autores: Vitor Lopes Bianca Pires Vitor da Costa Queiroz
08 maio 2024

Confira a edição de abril de 2024 do Boletim de Jurisprudência, elaborado pelo nosso time de Saúde.

Para manter os clientes e contatos atualizados, a equipe reúne mensalmente os principais casos julgados nos Tribunais.

 

PROCESSO 01

Dados do Processo
REsp 2.112.090-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 19/3/2024, DJe 22/3/2024.

Destaque
A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.

Ementa
Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Plano de saúde. Indisponibilidade ou ausência de prestador da rede assistencial no município de demanda. Necessidade de transporte do beneficiário para outro município não limítrofe da mesma região de saúde. Obrigação de custeio do transporte pela operadora.

  1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.
  2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde.
  3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).
  4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 – atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).
  5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
  6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 – atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.
  7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.
  8. Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.
  9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

 

PROCESSO 02

Dados do Processo
REsp 2.099.521-ES, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, por unanimidade, julgado em 2/4/2024, DJe de 9/4/2024.

Destaque
A operadora de plano privado de saúde odontológica deve obrigatoriamente registrar-se perante o Conselho Regional de Odontologia em cuja jurisdição esteja estabelecida ou exerça as suas atividades.

Ementa
Administrativo. Processual civil. Recurso especial. Plano de assistência à saúde odontológica. Registro em conselho profissional.

  1. A operadora de plano privado de saúde odontológica deve obrigatoriamente registrar-se perante o Conselho Regional de Odontologia em cuja jurisdição esteja estabelecida ou exerça as suas atividades. Precedente.
  2. Recurso especial desprovido.

 

PROCESSO 03

Dados do Processo
AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 26/2/2024, DJe 28/2/2024.

Destaque
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não importa para fins de análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.

Ementa
Agravo interno no recurso especial – ação condenatória – decisão monocrática que deu parcial provimento ao reclamo. Insurgência recursal da parte requerida

  1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
  2. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.
  3. Agravo interno desprovido.

 

Áreas de atuação: Direito da Saúde